Obligatorisch Krankenversicherung

Obligatorisch krankenversichert: Was muss ich wissen?

Das System der Krankenversicherung in der Schweiz besteht aus zwei Versicherungen: der obligatorischen Grundversicherung und der freiwilligen Zusatzversicherung. Seit dem 1. Januar 1996 müssen alle in der Schweiz wohnhaften Personen in der Grundversicherung versichert sein. Sie sind also dazu verpflichtet, eine Krankenversicherung abzuschliessen. In der Regel muss man dies bei einem in der Schweiz registrierten Krankenversicherer tun. In Ausnahmefällen werden auch ausländische Krankenversicherungen akzeptiert. Es gilt das Prinzip der vollen Freizügigkeit, der Krankenversicherer muss Anträge zur Aufnahme in die obligatorische Grundversicherung also immer annehmen.

Generell besteht für alle Personen mit Wohnsitz in der Schweiz eine Versicherungspflicht, sie müssen also in der obligatorischen Krankenversicherung versichert sein. Arbeitnehmer, die weniger als acht Stunden wöchentlich bei demselben Arbeitgeber angestellt sind, sind also ohnehin bei Berufsunfällen und Berufserkrankung abgesichert. Beschäftigte, die mehr als acht Stunden wöchentlich bei demselben Arbeitgeber angestellt sind, sind darüber hinaus auch gegen Nichtberufsunfälle versichert.

Angehörige, die im Unternehmen des Familienmitglieds tätig sind und kein Einkommen erzielen, dementsprechend also auch keine Beiträge an die AHV zahlen, sind allerdings nicht obligatorisch versichert und müssen für ihren Schutz selbst Sorge tragen. Dies gilt auch für selbstständig Erwerbende mit Wohnsitz in der Schweiz und Menschen, die keinen Dienstvertrag vorweisen können, darunter Parlaments- oder Behördenmitglieder.

EXPERTENZITAT

 "Die Leistungen der obligatorischen Grundversicherung sind immer gleich. Allerdings unterscheiden sich die Prämien. Man sollte sich nun jedoch nicht dazu verleiten lassen, einfach die günstigste Krankenkasse zu wählen, ohne sie vorher zu prüfen. Es lohnt sich, sich darüber zu informieren, wie zufrieden die Kunden sind. Muss man lange auf die Kostenrückerstattung warten oder verweigert der Versicherer fälschlicherweise Leistungen? Bei der Wahl des richtigen Versicherers sollte man sich von einem unabhängigen Experten beraten lassen."

Welche Leistungen deckt die obligatorische Grundversicherung ab?

Die Leistungen der obligatorischen Grundversicherung sind im Krankenversicherungsgesetz (KVG) festgelegt. Dort wird vorgeschrieben, welche Leistungen von der obligatorischen Grundversicherung erbracht werden müssen. Alle Versicherer decken also die gleichen Leistungen ab. Die Prämien variieren allerdings.

In der obligatorischen Grundversicherung sind Untersuchungen, Behandlungen und Arzneimittel bei einer Krankheit oder während und nach einer Schwangerschaft abgedeckt. Hat der Versicherte keine Unfallversicherung, ist auch dieser Schutz in der Grundversicherung integriert. Die Kosten für die Behandlung nach einem Unfall werden dann übernommen.

Wer für weniger als acht Stunden pro Woche bei demselben Arbeitgeber angestellt ist, ist gegen Berufsunfälle und Berufskrankheiten versichert. Unfälle, die passieren, wenn man seiner beruflichen Tätigkeit nachgeht, sind also abgesichert. Auch der Arbeitsweg ist, sofern man nicht vom üblichen Weg abweicht, geschützt. In der Regel zahlt der Arbeitgeber die Beiträge für diese Unfallversicherung. Arbeitnehmer, die mehr als acht Stunden in der Woche einer Erwerbstätigkeit bei dem gleichen Arbeitgeber nachgehen, sind zusätzlich zu Berufsunfällen und Berufskrankheiten auch gegen Unfälle versichert, die in der Freizeit passieren.

Die Prämien zur obligatorischen Grundversicherung unterliegen gesetzlichen Vorgaben. Sie werden grundsätzlich anhand der Altersgruppe, der Prämienregion und der Leistungen aller Versicherten in dieser Versicherung bemessen. Daher ist es sinnvoll, verschiedene Angebote zu vergleichen, um den besten Tarif für die eigene Prämienregion und Altersgruppe zu finden. Es gibt gemäss KVG Art. 61 folgende drei Altersstufen: Kinder (bis 18 Jahre), junge Erwachsene (19 bis 25 Jahre) und Erwachsene (ab 26 Jahre).

Alle Schweizer Krankenkassen schliessen eine Selbstbeteiligung mit ein, die vom Versicherungsnehmer im Leistungsfall gezahlt werden muss, bevor die Versicherung einspringt und die übrigen Kosten trägt. Diese Selbstbeteiligung besteht aus zwei Faktoren:

Franchise

Die Franchise ist ein jährlicher Festbetrag, bis zu dem anfallende Kosten vom Versicherungsnehmer getragen werden müssen. Sie beträgt mindestens 300 Franken im Jahr. Wählt man eine höhere Franchise, kann man die regelmässig zu zahlenden Prämien senken.

Selbstbehalt

Der Selbstbehalt beträgt 10 Prozent der anfallenden Kosten, jedoch nicht mehr als 700 Franken im Jahr. Werdende und frischgebackene Mütter müssen weder Franchise noch Selbstbehalt zahlen, denn ab der 13. Schwangerschaftswoche bis acht Wochen nach der Niederkunft haben sie keine Kostenbeteiligung auf Krankheit. Unter Krankheit versteht man eine Schwangerschaft, die nicht "normal" verläuft, bei der es also beispielsweise Komplikationen gibt, sodass man eine Behandlung braucht.

Die Kosten für Behandlungsmassnahmen, die über die zweckdienliche Behandlung hinausgehen, müssen selbst getragen werden. Man kann jedoch freiwillige Zusatzversicherungen abschliessen, die über den obligatorischen Versicherungsschutz hinausgehen.

Allgemeine Abteilung Wohnkanton

Diese Leistung garantiert dem Versicherungsnehmer eine Behandlung in einem Spital im Wohnkanton oder nach Spitalliste des Kantons. Sie übernimmt die Behandlungskosten auch, wenn der Versicherte sich einer komplizierten Operation unterziehen muss, die nicht im Wohnkanton vorgenommen werden kann. Hier gilt jedoch, immer vorab eine Kostengutsprache bei der Versicherung einzuholen, damit klar definiert ist, wie viel von der Versicherung übernommen wird. Das Gleiche gilt, wenn der Versicherte sich ausserhalb seines Wohnkantons aufhält und dort aufgrund eines Notfalls ins Spital eingewiesen werden muss.

In der Regel haben Versicherte einen Spitalkostenbeitrag zu leisten. Alle darüberhinausgehenden Kosten werden von der Versicherung getragen. Auch die Behandlung in teilstationären Einrichtungen wie Tageskliniken wird in der Regel von der Versicherung übernommen. Wer ein Ein- oder Zweibettzimmer wünscht oder auch ausserhalb seines Wohnkantons bei jeglicher Behandlung geschützt sein will, kann eine freiwillige Zusatzversicherung abschliessen.

Die obligatorische Grundversorgung übernimmt Leistungen, welche der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit dienen. Ambulante Pflegemassnahmen sind häufig in der Grundversorgung integriert. Versicherte können meist selbst wählen, welchen Arzt sie aufsuchen wollen. Teils werden auch alternative Heilmethoden übernommen, wenn sie von einem Arzt mit einer Zusatzausbildung im Bereich Komplementärmedizin durchgeführt werden.

Dazu zählen anthroposophische Medizin, Homöopathie, Neuraltherapie, Phytotherapie und traditionelle chinesische Medizin (TCM). Wenn man sich für ein Hausarztmodell entscheidet, sollte man darauf achten, dass sich der gewählte Arzt in der Nähe der Wohnung oder des Arbeitsplatzes befindet. Wenn man einen anderen Arzt aufsucht, kann es andernfalls sein, dass die Versicherung Leistungen kürzt oder verweigert.

Darüber hinaus sind Arzneimittel, grundlegende Vorsorgemassnahmen und zahnärztliche Behandlungen aufgrund eines Unfall sowie die Behandlung und Begleitung der Mutterschaft in der obligatorischen Krankenversicherung integriert. Für Kinder werden zudem die Kosten für Sehhilfen wie Brille oder Kontaktlinsen erstattet. Erwachsene erhalten eine Vergütung, wenn sie an einer Augenkrankheit leiden oder sich einer Augenoperation unterzogen haben. Andernfalls erhalten sie keine Leistungen für Sehhilfen aus der gesetzlichen Grundversorgung. Mithilfe einer Zusatzversicherung lassen sich diese Kosten jedoch absichern.

Eine ambulante Krankenpflege oder die Unterbringung in einem Pflegeheim können teilweise oder vollständig von der Grundversicherung übernommen werden, wenn dies auf die Verordnung eines Arztes hin geschieht und durch die Krankenkasse bewilligt wird.

Zahnversicherung

Die obligatorische Grundversicherung kommt nur für die Kosten für medizinisch notwendige Zahnbehandlungen und Vorsorgemassnahmen auf. Darüberhinausgehende Leistungen wie eine Amalgamfüllung oder Zahnstellungskorrektur sind nicht abgedeckt. Eine Zusatzversicherung lohnt sich hier also vor allem für Kinder, die unter Umständen eine Zahnstellungskorrektur brauchen oder noch Weisheitszähne haben, die gezogen werden müssen. Dies wird ebenfalls nicht mit der Grundversorgung abgedeckt.

Neben der obligatorischen Grundversicherung gibt es Zusatzversicherungen, die über das Leistungsspektrum der obligatorischen Krankenversicherung hinausgehen. Allerdings muss man für die Aufnahme in eine Zusatzversicherung einen Antrag stellen. Die Versicherungsgesellschaft kann diesen ablehnen. Sie ist im Gegensatz zur obligatorischen Krankenversicherung nicht dazu verpflichtet, den Antragsteller in die Versicherung aufzunehmen.

HMO-Modell

HMO steht für Health Maintenance Organization und ist eine Gemeinschaftspraxis, innerhalb derer sich Ärzte aus verschiedenen Bereichen organisiert haben. Mit der Wahl des HMO-Modells verpflichtet sich der Versicherungsnehmer dazu, im Krankheitsfall zunächst einen Arzt einer solchen Gemeinschaftspraxis zu konsultieren. Ausnahmen sind Notfälle, Gynäkologen und Augenärzte, von denen man sich auch mit dem HMO-Modell meist direkt behandeln lassen kann.

Hausarzt-Modell

Mit dem Hausarzt-Modell verpflichten sich Versicherungsnehmer dazu, bei einer Krankheit zunächst den Hausarzt, also einen Allgemeinmediziner ihrer Wahl, aufzusuchen, der die Erstuntersuchung vornimmt und weitere Handlungsschritte festlegt. Er bestimmt auch, ob die weitere Behandlung in seiner Praxis durchgeführt wird oder ein Spezialist auf einem anderen Gebiet hinzugezogen werden muss. Auch hier bilden Notfälle, Gynäkologen und Augenärzte eine Ausnahme.

Telefonische Beratung

Mit der Wahl einer telefonischen Beratung erklären sich Versicherungsnehmer damit einverstanden, im Krankheitsfall zunächst eine telefonische Beratung in Anspruch zu nehmen, bevor sie, sollte dies nötig sein, einen Arzt aufsuchen.

Neben der Wahl eines der obenstehenden Modelle lassen sich Prämien sparen, indem man die Franchise erhöht. Dies ist der Betrag, den man im Krankheitsfall selbst zahlen muss, bevor die Krankenversicherung einspringt und die darüberhinausgehenden Kosten deckt. Man sollte aber sichergehen, dass man das Geld für die Selbstbeteiligung im Krankheitsfall auch aufbringen kann, sodass man nötige Arztbesuche nicht aufschieben muss, weil man sich die dann fällige Selbstbeteiligung nicht leisten kann.

Am besten vergleicht man gemeinsam mit seinem Berater Angebote verschiedener Anbieter, da diese sich teilweise deutlich unterscheiden. Je nachdem, welchen Tarif man wählt, kann man bei einem ähnlichen Leistungsumfang Prämien sparen.

Die wichtigsten Fragen

Grundsätzlich sind Versicherte in der obligatorischen Grundversicherung auch in EU- und EFTA-Ländern, also neben der Schweiz auch Liechtenstein, Island und Norwegen, versichert. Auch ein medizinisch notwendiger Rücktransport in die Schweiz wird in der Regel zu 50 Prozent übernommen, maximal bis zu 5.000 Franken pro Jahr. Für Transporte, bei denen keine unmittelbare Lebensgefahr besteht, ebenfalls bis zu 50 Prozent, maximal jedoch nur 500 Franken pro Jahr.

Allerdings übernimmt die Versicherung nur maximal das Doppelte der in der Schweiz für die erhaltene Behandlung gängigen Kosten. Wer eine Reise ins aussereuropäische Ausland plant, sollte über einen zusätzlichen Schutz nachdenken und gegebenenfalls eine Zusatzversicherung abschliessen. Es gibt günstige Auslandsreisekrankenversicherungen, die dafür sorgen, dass eine Behandlung in Ländern mit einem sehr kostspieligen Gesundheitssystem nicht den finanziellen Rahmen sprengt.

Ich arbeite in der Schweiz, lebe aber im Ausland. Wie und wo versichere ich mich?

In der Schweiz gibt es viele Grenzgänger, also Menschen, die in einem Nachbarland wohnen und in der Schweiz arbeiten. Diese sind in der Regel in der Schweiz krankenversicherungspflichtig. Unter bestimmten Umständen kann man sich jedoch auch in seinem Heimatland versichern. Man sollte dies mit seinem Berater besprechen, der auch spezielle Versicherungsmodelle für Grenzgänger vorschlagen kann.

Beim Wechsel in eine andere Krankenversicherung muss man sich an die Kündigungsfristen halten. Ein Wechsel ist immer zum 1. Januar und in einigen Fällen zum 1. Juli möglich. Ein Wechsel zum 1. Juli ist nur möglich, wenn man eine ordentliche Franchise und kein alternatives Versicherungsmodell abgeschlossen hat. Man sollte seinen Versicherungsvertrag also bis zum 30. September, beziehungsweise zum 31. März, kündigen, um die dreimonatige Kündigungsfrist einzuhalten. Dementsprechend sollte man frühzeitig mit der Suche nach einem neuen Versicherer beginnen.

Einige alternative Behandlungsmassnahmen werden von der obligatorischen Grundversicherung übernommen, wenn sie von einem zertifizierten Arzt durchgeführt und/oder verschrieben wurden. Dazu zählen neben Akupunktur und traditioneller chinesischer Medizin auch die klassische Homöopathie. Auf der Webseite des Bundesamts für Gesundheit findet sich eine Liste aller anerkannten Behandlungsmethoden, die von der obligatorischen Krankenversicherung übernommen werden.

Die obligatorische Krankenversicherung trägt die Kosten für zweckdienliche Behandlungen bei einer Krankheit, einer Schwangerschaft oder nach einem Unfall, sofern der Verletzte keine Unfallversicherung abgeschlossen hat. Für darüberhinausgehende Behandlungsmassnahmen und medizinische Leistungen muss der Versicherungsnehmer selbst aufkommen.

Die Prämien zur obligatorischen Grundversicherung unterliegen gesetzlichen Vorgaben. Sie werden grundsätzlich anhand der Altersgruppe, der Prämienregion und der Leistungen aller Versicherten in dieser Versicherung bemessen. Daher ist es sinnvoll, verschiedene Angebote zu vergleichen, um den besten Tarif für die eigene Prämienregion und Altersgruppe zu finden.

Es lohnt sich, sich darüber zu informieren, wie zufrieden die Kunden mit der Krankenversicherung sind. Muss man lange auf die Kostenrückerstattung warten oder verweigert der Versicherer fälschlicherweise Leistungen?